O que a Resolução COFFITO 414/2012 exige do prontuário do fisioterapeuta

Desde 2012 o registro em prontuário é obrigatório para o fisioterapeuta. A Resolução COFFITO nº 414 lista oito itens mínimos, aceita o prontuário eletrônico, manda guardar o registro por pelo menos cinco anos depois da última anotação e diz que o prontuário pertence ao paciente. O software da clínica precisa sustentar isso.

A resolução não pede uma tela bonita. Pede que o caso esteja lá daqui a cinco anos.

Quais são os itens mínimos do prontuário?

O artigo 1º da resolução diz que o prontuário deve ser composto, no mínimo, destes itens, nesta ordem:

1. Identificação do paciente.
2. História clínica.
3. Exame clínico e físico.
4. Exames complementares.
5. Diagnóstico e prognóstico fisioterapêuticos.
6. Plano terapêutico.
7. Evolução do paciente, com tratamentos e intercorrências.
8. Identificação do profissional, com assinatura, carimbo com nome e número no CREFITO e data dos procedimentos.

O item sete é o que mais some. O sistema guarda o cadastro e a agenda com cuidado e deixa a evolução num campo de texto no fim da ficha, sem a avaliação anterior por perto. A resolução fala em evolução. O software entrega anotação.

O prontuário eletrônico vale?

Vale. O artigo 2º aceita o registro manuscrito ou eletrônico, a critério da instituição. No eletrônico, o fisioterapeuta precisa registrar o nome completo e o número no CREFITO logo depois de cada anotação. Quem escreveu, e quando, deixa de ser detalhe.

Por quanto tempo guardar o prontuário?

O artigo 6º fixa o mínimo de cinco anos, contados do último registro. Lei, decisão judicial ou caso específico podem estender esse prazo. Cinco anos depois da última sessão, o arquivo ainda precisa abrir, com o conteúdo que foi assinado e sem a versão de alguém que editou por cima.

E no atendimento domiciliar?

No domicílio, a resolução manda guardar o prontuário na casa do paciente e orientar a família sobre o sigilo. O fisioterapeuta pode ficar com uma cópia e com a assinatura do paciente ou do representante que atesta a assistência. No fim do tratamento, pode tirar cópia de inteiro teor e guardá-la consigo.

O paciente pode pedir o prontuário?

Pode. O artigo 4º diz que o prontuário pertence ao paciente, deve estar disponível quando ele ou o representante legal pedir e precisa sair em cópia autêntica. O artigo 5º proíbe negar o acesso ou deixar de explicar o que está escrito, salvo quando houver risco ao paciente ou a terceiros. A Lei Geral de Proteção de Dados vai na mesma direção, como está em dado de saúde não é o resto do sistema.

O que procurar no software antes de confiar o prontuário a ele?

Avaliação estruturada, para que exame, diagnóstico e plano tenham lugar próprio. Evolução que mostre a avaliação anterior ao lado da atual. Documento que permanece depois de finalizado, com correção registrada à parte. Registro de quem acessou e de quem alterou. E um jeito de entregar o prontuário ao paciente sem montar arquivo à mão.

A Eloxy é um sistema para o fisioterapeuta guardar avaliação, evolução e relatório no mesmo prontuário, com o dado sob controle da clínica. A avaliação entra em etapas, cada reavaliação fica ao lado da anterior e o laudo sai em PDF depois da revisão de quem assina. Depois de finalizar, ajuste entra como adendo e o documentado permanece. Acessos e alterações relevantes ficam registrados, e cada conta é isolada das demais. A responsabilidade pelo registro continua sendo do fisioterapeuta.